¿Qué hace si va a su farmacia local para surtir su insulina mensual u otro medicamento recetado para la diabetes y descubre que su ¿Su aseguradora de salud ha cambiado su medicación sin que su médico (¡o usted!) lo sepa?
Esta práctica se llama "cambio no médico" y ocurre cuando una aseguradora de salud elimina un medicamento cubierto de su plan de salud o lo mueve a un nivel superior en su plan, lo que hace que su copago sea prohibitivamente costoso. Los planes normalmente harán esto para ahorrar dinero.
Los efectos del cambio no médico pueden variar desde una ligera molestia hasta consecuencias médicas extremadamente negativas.
En esta publicación, explicaré por qué las compañías de seguros a veces cambian su medicamento para la diabetes y las opciones que tiene para apelar la decisión.
Tabla de contenido
- ¿Cómo deciden las compañías de seguros qué medicamentos cubrir?
- ¿Qué es el cambio no médico?
- ¿El cambio no médico es siempre un problema?
- Cómo deshacer el cambio no médico
- llama a tu medico
- Solicita tu antiguo medicamento
- Solicite una revisión "de igual a igual"
- Presentar una apelación (una revisión interna)
- Presentar una revisión externa
- ¿Qué está haciendo la gente al respecto?
¿Cómo deciden las compañías de seguros qué medicamentos cubrir?
Según Express Scripts, las compañías de seguros médicos primero analizan la eficacia de un medicamento, no necesariamente su costo, al decidir qué cubrir.
Los planes de salud suelen tener comités formados por médicos y farmacéuticos que revisan la información que los reguladores federales utilizaron para aprobar un medicamento, además de cuántos otros medicamentos similares hay en el mercado, antes de tomar una decisión final.
Todos los planes de salud en los Estados Unidos cubren la insulina, solo depende del tipo que estén dispuestos a cubrir.
¿Qué es el cambio no médico?
El cambio no médico es una táctica común de ahorro de costos utilizada por muchos planes de seguro médico en los Estados Unidos.
Ocurre cuando una compañía de seguros cambia los términos de un contrato o el costo de un medicamento para un paciente estable; el “cambio” no se debe a razones médicas, sino que suele ser una versión más barata que la aseguradora de salud ha considerado intercambiable con el medicamento anterior que le recetaron al paciente.
Esta práctica difiere de la “terapia escalonada”, donde un paciente debe “fallar” primero en un medicamento antes de que el plan de salud cubra un período más largo. uno caro.
Piense: obligar a un paciente con diabetes a usar una insulina humana más antigua (como R o NPH) y eventualmente tener una A1c, antes de que el plan de salud cubra una insulina análoga más nueva y más rápida, como Humalog o Novolog.
Según EE.UU. Pain Foundation, el cambio no médico le cuesta a los Estados Unidos más de 100 mil millones de dólares al año y perjudica directamente a los pacientes que, de otro modo, se mantienen estables con sus medicamentos recetados.
¿El cambio no médico es siempre un problema?
Es importante tener en cuenta que el cambio no médico no siempre es malo.
En primer lugar, la práctica no es muy común, por lo que si le acaban de diagnosticar, no se preocupe hasta que realmente se convierta en un problema.
En segundo lugar, si está tomando un medicamento, pero su plan de salud lo cambia a una versión más nueva del mismo medicamento que funciona aún mejor, o a un medicamento que funciona de manera completamente intercambiable con su medicamento anterior y no nota ninguna diferencia, entonces no hay problema. y no hay razón para preocuparse.
El cambio no médico es un problema si su plan de salud cambia su medicamento por otro que no puede tomar porque su salud se verá afectada si lo hace.
Cómo deshacer el cambio no médico
Cambiar su medicación en el último momento, especialmente si le está yendo bien, puede ser extremadamente frustrante. La buena noticia es que no es necesario que acepte estos cambios de plano.
Hay varias cosas que puede hacer para apelar una decisión de cambiar su medicamento para la diabetes. Aquí hay una guía paso a paso:
llama a tu medico
El proceso de apelación puede llevar tiempo, por lo que es fundamental notificar inmediatamente a su equipo de diabetes sobre los cambios que ha experimentado en el mostrador de la farmacia. Su médico puede ofrecerle consejos sobre cómo cambiar las dosis, si corresponde.
Si no quiere o no puede usar el medicamento recién recetado, pero su medicamento anterior ahora es extremadamente costoso, la Asociación Estadounidense de Diabetes y Beyond Type 1 a i=2 han reunido una gran cantidad de recursos para pacientes que necesitan ayuda para pagar sus medicamentos.
Solicita tu antiguo medicamento
Si ha estado tomando un tipo específico de insulina o medicamento durante varios años o más (en el mismo plan de seguro médico), las aseguradoras generalmente no cambiarán su cobertura, pero eso sucede.Te recomendamos Dioses del mundo - Dioses griegos, romanos, aztecas...
Si no está dispuesto a probar el nuevo medicamento, debe llamar inmediatamente a su plan de seguro médico y solicitar su medicamento anterior.
El plan de salud puede indicar que necesita una autorización previa (PAR) de su médico que indique que el medicamento recetado específico que está solicitando es una necesidad médica para usted y no puede usarse indistintamente con otro medicamento más económico.
Se debe presentar una solicitud de autorización previa a través de su profesional médico; no puede presentarla en su propio nombre.
Algunas personas se topan con estos problemas varias veces al año, para múltiples medicamentos, ya que el proceso PAR es una forma para que las aseguradoras reduzcan costos (y eviten cubrir medicamentos más caros para sus clientes).
Pídale a su médico que solicite “99 meses” en la autorización previa, para que este dolor de cabeza no se convierta en un evento anual.
En un estudio de 2018 en el Journal of Current Medical Research and Opinion, los investigadores encuestaron a 451 personas con diabetes tipo 2 sobre sus experiencias con no -cambio médico.
Después de cambiar sus medicamentos, su médico le había dicho a uno de cada cinco que sus niveles de glucosa en sangre eran algo o mucho peores que antes. habían estado tomando su medicación anterior.
Alrededor del 20% también tuvo que controlar sus niveles de azúcar en sangre con más frecuencia que antes del cambio, lo que puede convertirse en una carga física, emocional y financiera.
Además, casi 1 de cada 4 dijo que el cambio no médico afectó negativamente a su salud mental.
Solicite una revisión "de igual a igual"
Si su plan de salud rechaza su solicitud de devolución de su medicamento anterior, puede solicitar una evaluación entre pares, en la que su médico consulta con un médico del plan de salud para analizar por qué su medicamento específico es médicamente necesario.
A veces, esto puede resolver el problema sin pasar por un largo proceso de apelación.
Presentar una apelación (una revisión interna)
Si tiene dificultades con el nuevo medicamento y no puede pagar el medicamento anterior (pagando copagos más altos o pagando de su bolsillo), su médico puede apelar la decisión de su compañía de seguros solicitando una revisión interna.
Tenga en cuenta que este es un proceso largo y no hay garantía de éxito. Estos son los pasos para presentar una apelación de seguro:
- Reúna la carta de denegación de los intentos anteriores de recuperar su antiguo medicamento. A esto a veces se le llama carta de determinación.
- Revise su documento de Explicación de beneficios para asegurarse de que la denegación no se haya cometido por error. Siempre puede llamar a la línea de servicio al cliente de su aseguradora para obtener más información sobre la denegación original.
- Llame al consultorio de su médico para informarle que está solicitando una apelación. Pueden ayudarlo a escribir una carta de apelación en su nombre e incluso ayudarlo a completar los formularios correctos.
- Realice un seguimiento de sus datos de glucosa en sangre durante varias semanas. Sí, vamos a sacar el diario de registro de la vieja escuela (o una aplicación para la diabetes). Esto puede usarse como evidencia en su apelación de que el nuevo medicamento está causando consecuencias negativas para el control de su diabetes.
Chris Plourde, que vive con diabetes tipo 1 y ha experimentado un cambio no médico, dice: “la documentación para fundamentar su afirmación de que el nuevo medicamento no es adecuado es clave. Si puede proporcionar documentación de que el medicamento original funcionó, normalmente las compañías de seguros estarán de acuerdo”, dice.
“Pero necesitas mucha documentación que demuestre que la necesitas. Si lo cambian, anote sus lecturas de glucosa en sangre, anote cómo le hace sentir el nuevo medicamento, anote todos los cambios que note”.
Presentar una revisión externa
A veces, las revisiones internas no funcionan para el paciente y la compañía de seguros se apega a su decisión original. No te preocupes; puede solicitar revisiones internas adicionales e incluso solicitar una revisión externa.
Realizar una revisión externa significa que contratará a un tercero imparcial que decidirá el asunto. La carta de denegación final de su plan de salud incluirá información sobre cómo solicitar una revisión externa y el plazo dentro del cual debe hacerlo (generalmente 60 días a partir de la denegación final).
Después de que un tercero haya tomado una decisión en una revisión externa, el plan de seguro médico está legalmente obligado a aceptarla.
¿Qué está haciendo la gente al respecto?
Afortunadamente, muchas organizaciones de defensa de los pacientes están interesadas en resolver este problema para evitar que le suceda a más personas. La campaña Keep my Rx está reuniendo apoyo de base para crear conciencia sobre esta práctica.
Además, muchos estados están comenzando a prohibir el cambio no médico o a limitar la práctica.
En los últimos años, California y Nevada han adoptado leyes de este tipo. Estados como Florida y Tennessee también han considerado una legislación similar y Massachusetts ha formado una comisión para investigar la idea. Colorado ha prohibido la práctica de algunas drogas.
Independientemente de cómo decida participar, su salud y el control de su diabetes nunca deben verse comprometidos por el mínimo dinero de un plan de salud.
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Qué hacer si su compañía de seguros cambia su medicamento para la diabetes
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2025-01-01
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